新的基於证据的手术替代治疗

病例

1. 男士，28岁，治疗前后的CT报告男，28 岁，自述:腰痛，腰活动功能明显受限，二下肢发麻，以左侧为甚，数年。拍 CT 片 显示: L3/L4 小的椎间盘突出，L4/L5 和 L5/S1 中等程度的椎间盘突出，并且压迫神经根部。经我 二十次针灸、推拿治疗，腰痛、二侧下肢麻木消失，腰部活动功能恢复正常。一年后，CT 拍片 比较，L3/4 椎间盘突出消失，L4/5 和 L5/S1 之间的中等程度椎间盘出，并且压迫神经根部，改变 成为小的椎间盘膨出，没有压迫神经。这有CT报告作为强有力的证据，如果手术，患者将留下残疾
2. 男，47 岁，从事体力工作，2002 年 CT 拍片显示:L5/S1 之间有一个比较具大的椎间盘 突出，并且压迫右侧神经根部。患者自述:腰痛，腰部活动受限，右侧下肢疼痛、麻木，脚背麻 木，已经停止工作四个月，家庭医生、专科医生都建议手术治疗，经我治疗症状消失，恢复正常 体力工作。二年后，请他拍 CT 片复查，患者拒绝，我想知道他椎间盘突出的缩小情况。开始 7 年会经常来做保健治疗，避免复发，以后隔段时间前来治疗。65 岁那年，他告诉我:他去外地 工作，做油漆工三个月，因此来治疗四次。18 年了，长期疗效良好，几乎没有症状，不影响工 作、生活。
3. 男士，45岁，西人介绍西人到我诊所治疗腰椎间盘突出症。自诉：左侧腰腿痛几年，去见专科医生，医生说需要手术。他自认为这个手术治疗方法是一桩非常可怕的治疗方法，所以他选用中医治疗。他治疗三次腰突症，第四次来我诊所时，他讲腰腿痛好了许多，这次治疗颈椎病。隔一年又来，治疗二次腰椎间盘突出，附CT报告。

Clinical History

Left-sided sciatica. S1 area sensory drop. ?cause.

Technique

Non-contrast CT with multiplanar reformats.

Findings

There appears to be a congenitally short pedicles. Straightening of normal lumbar lordosis could be due to muscle spasm. No evidence of spondylolysis. Grade 1 anterolisthesis of L3 over L4.

Pre and paravertebral soft tissues appear normal.

L1/2: Bilateral mild facet joint degenerative changes. Spinal canal and exiting foramina are capacious. No evidence of disc bulge or disc hernia.

L2/3: No disc bulge or disc hernia. Bilateral mild facet joint

degenerative changes. No evidence of spinal canal or exiting foraminal stenosis.

L3/4: Grade 1 anterolisthesis of L3 over L4 due to bilateral severe facet joint degenerative changes.. There is a minimal broad-based disc bulge. No spinal canal stenosis. Mild exiting foraminal stenosis , left more than right. The disc and posterolateral osteophytes abut the exiting left L3 nerve root.

Mild stenosis of spinal canal.

L4/5: Minimal broad-based disc bulge. No significant spinal canal stenosis. The disc extends to the left-sided exiting foramina and causes moderate to severe exiting foraminal stenosis. Exiting left L4 nerve root appears compromised. There is potential impingement of descending left L5 nerve roots at this level. Right-sided exiting foramina is capacious. Bilateral mild facet joint degenerative changes.

L5/S1: A broad-base disc bulge cause anterior indentation to the thecal sac. The disc demonstrates foraminal extension bilaterally.

There is bilateral moderate exiting foraminal stenosis, right more than left with potential impingement of exiting L5 nerve roots.

Spinal canal is capacious. The disc contacts the descending S1 nerve root on right side. Bilateral facet joint degenerative changes.

Mild degenerative changes in the sacroiliac joints.

Comment

Multilevel disc and facet joint degenerative changes as demonstrated.

Most marked changes are identified at the L4/5 level. At this level, there is moderate to severe stenosis of left-sided exiting foramina.

Exiting left L4 nerve root appears compromised.

At L5/S1 level, there is moderate stenosis of bilateral exiting foramina with potential impingement of exiting bilateral L5 nerve roots. The disc abuts the descending S1 nerve root on right.

Typist: sw/rv

Radiologist: Dr 

中文电子翻译

腰椎CT 2023年8月3日参考文献：685569

腰骶棘CT

临床病史

左坐骨神经痛。S1区感觉下降。

技术

无对比CT多平面重新格式化。

发现

似乎有一个先天短的蒂。正常腰椎前凸矫直可能是由于肌肉痉孪所致。无峡部裂的证据。L3超过L4的1级前滑脱。椎前和椎旁软组织表现正常。

L1/2:双侧轻度小关节退行性改变。椎管和出孔是宽敞的。无椎间盘突出或椎间盘疝的迹象

L2/3:无椎间盘突出或椎间盘突出。双侧轻度小关节退行性变化。没有椎管或椎间孔狭窄的证据。

L3/4;由于双侧严重的小关节退行性改变，L3超过L4的1级前滑脱。 有一个小范围的椎间盘突出。无椎管狭窄。轻度出椎间孔狭窄，左侧多于右侧。左侧L3神经根周围的椎间盘和后外侧骨赘。椎管轻度狭窄。

L4/5：最小的广泛阀瓣凸起。无明显椎管狭窄。椎间盘延伸至左侧出口椎间孔，引起中度至重度出口椎间孔狭窄。左侧L4出口神经根出现受损。左侧L5神经根下行在这一水平存在潜在的撞击。右侧出孔是宽敞的。双侧轻度小关节退行性改变。

L5/S1:宽基底椎间盘突出导致鞘囊前压痕。椎间盘显示双侧椎间孔扩张。双侧中度椎间孔狭窄，右侧多于左侧，并伴有L5神经根的港在撞击。椎间盘与右侧下行S1神经根接触。双侧小关节退行性改变。骶髂关节轻度退行性改变。

评论

多节段椎问盘和小关节退行性改变。大多数显著的变化是在L4/5级别确定的。在这一节段，左侧出口椎间孔有中度至重度狭窄。左侧L4出口神经根出现受损。

在L5/S1水平，双侧出孔有中度狭窄，双侧出L5神经根有潜在的撞击。

右侧椎间盘紧靠S1神经根下行区。

放射科医生：Dr 

 

我的评论：CT报告应在L4/L5，L5/S1之间描述椎间盘突出多少毫米，经我20次针灸、推拿，椎间盘突出缩小了多少毫米，或者消失了，是否对神经根部压迫解除了，这是直接证据。

 

 

4. 女士，52岁，电脑数据分折员。自诉：左侧腰腿痛多年，近二、三年来，看过十二个医生，使用多种治疗方法，打过七针可的松。拿出二十多张检查报告单（很夸张的，不要钱放心使用），我仅拿了一张2021年11月的MRI报告，显示：L2/3、L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘向左侧突出，并且都压迫左侧神经根部。她问：能够治疗吗？我答：经我针灸与推拿治疗二十次，再去同一个地方拍MRI检查，最好同一个人写报告，可以显示：四个腰椎间盘突出缩小了，或消失了，或者没有椎间盘压迫神经根部，或者改善了。她答：这么多次治疗？我解释，你打可的松的治疗费，和你拍片检查的费用，足够支付我的治疗费用。你不做任何检查，我也可帮你治疗，结果一样。你化费了Medicare许多费用，对你没有任何利益，仅为澳洲创造了GDP。澳洲许多富人，是靠赚纳税人的钱，成为高收入者。并且我讲：你不要问我是否能治愈你腰痛，谁治疗后能帮你减轻左侧腰腿痛，改善腰部活动功能，就是良医，现在主要症状是什么？她答：现在坐着不能超过一小时。我讲：经治疗后能坐二小时，就是有效治疗，能够坐满五小时，就是明显好转。当时治疗完成后，她讲：左侧下肢吊着情况明显好转，左侧大腿前面肌肉群疼痛明显减轻。在我催着下，第七天来第二次治疗，治疗完成后，患者讲，症状进一步好转。并讲，坐在火车座位上，左侧臀部痛的不得了。她知道，此病严重困绕她的生活与工作。在一年时间里，断断续续治疗十次，再去拍CT复查，报告显示：L4/5椎间盘正常，L2/3、L3/4、L5/S1椎间盘间隙狭窄，没有描述压迫神经。我告诉患者，MRI比CT拍了更清楚，可能是有些东西没有显示出来，可能好转了，不是100%正确。二个写报告者都是博士，第二个写报告者在报告中，写明与前面的MRI片子比较，然后写下报告结论。我告诉患者，同一个人写报告更正确一点。患者告诉我：她的症状明显好转，复查CT也没有显示椎间盘压迫神经根部，她自认为康复了。巳经三个多月末来治疗了。

5. 一女士，80岁。腰痛60年，近来逐渐加剧，腰部活动困难，咳嗽、大小便腰部疼痛增剧，只能靠吃通大便药，减轻腹压，减轻压迫神经根部，达到减轻程度，吃饭时坐也不行，站也不行，只能坐坐站站，站站坐坐，离我诊所30公里，换乘二次火车，对她来讲路途艰难。检查L4/5，L5/S1左侧压痛，尤以L5/S1左侧为甚，轻触摸疼痛剧烈，左侧臀部、左侧下肢广泛性压痛。阅9月23日CT报告显示：L1/2膨出，L2/3、L3/4小至中度环状膨出，L4/5有小的膨出，L5两侧下行的神经根部受压，L5/S1椎间盘突出（描写不够清楚）。CT报告与体症有些不同，只能参考，下次拍片也很难比较。中医治病主要是治疗各类症状，西医的检查报告仅是参考，西医专科医生见到腰椎间盘突出症，引起大小便严重困难，可能认为是压迫马尾神经，这个患者西医可能100%或接近100%建议手术治疗。这个CT检查报告，没有办法解释左侧腰腿痛的原因。我的检查与经验确认最主要问题是L5/S1椎间盘向左侧突出，并且压迫左侧神经根部所致。主要治疗这个问题，有明显疗效，就是诊断正确。

23年10月28日首诊，二诊31日，三诊11月4日，自诉：咳嗽时腰部不痛了。四诊11月7日，自诉：坐的时间延长了，五诊11月11日，自诉：坐的时间更加延长，六诊14日，L4/5、L5/S1左侧压痛减轻，但大小便腰部仍痛，七诊19日，小便腰部不痛了，但大便仍痛，左侧腰腿痛明显减轻，腰部活动改善。八诊21日，自诉：乘火车坐着腰部不痛了，九诊26日，自诉：今乘二次火车，换一次公交路上时间较长，但是坐着腰部不痛。30日，12月5日，12日继续治疗，19日经十二次治疗，左侧腰腿痛明显好转，腰部活动功能基本恢复正常，咳嗽与小便腰部不痛，但大便时仍痛，但不像以前疼痛剧烈，L5/S1左侧压痛已经明显轻微了，昨天已经与朋友出去玩了。12月29，2024年1月4日，9日续继治疗。我的评佑，如果我诊所开着，患者85岁时，仍可外出正常行走，终身治疗。持继治疗到2024年3月6日，她讲：如果不在我诊所治疗，不可想像9日怎么上飞机。

 

Date of Service: 13/09/2024400.00

Addressee: CH

CT LUMBOSACRAL SPINE

Clinical history: 80-year-old female, low back pain radiating down left leg.

Findings: Comparison made with the 13/11/2018 CT lumbosacral spine.

Stable grade 1 anterolisthesis at L4/5 measures 5mm; no pars defect or scoliosis seen. There is no vertebral fracture or focal aggressive bony lesion identified. Relatively stable mild to moderate L5/S1 spondylosis includes disc height narrowing and vacuum phenomenon with mild adjacent vertebral endplate degenerative changes.

At L1/2, mild disc bulge with early annular calcification; no central canal stenosis. Normal facet joints and exiting L1 nerve roots.

At L2/3, mild broad-based posterior disc bulge without central canal stenosis. Normal facet joints and exiting L2 nerve roots.

At L3/4, mild to moderate broad-based posterior disc bulge; in conjunction with ligamentum flavum thickening and mild to moderate bilateral facet joint arthropathy, there is mild to moderate central canal stenosis (stable). No impingement of the exiting L3 nerve roots.

At L4/5, there is minimal pseudodisc bulge along with severe bilateral facet joint arthropathy, contributing to mild to moderate central canal stenosis (stable). There is impingement of both descending L5 nerve roots. Normal bilateral exiting L4 nerve roots.

At L5/S1, mild broad-based disc osteophyte complex without central canal stenosis. Small gas locule in the right lateral recess is smaller than previous, potentially within a focal superimposed disc protrusion with inferior migration (series 7, image 30). Minimal right facet joint degeneration and normal left facet joint. There is no impingement of the exiting L5 or descending S1 nerve roots.

Minor bilateral sacroiliac joint degeneration.

Cholecystectomy clips in situ. Stable hepatic cyst in segment 6. There is also marked intimal calcification of the infrarenal abdominal aorta extending into the iliac arteries bilaterally.

CONCLUSION: Lumbar degenerative changes are relatively stable from November 2018, and include grade 1 anterolisthesis at L4/5 secondary to severe bilateral facet joint arthropathy; low-grade L5/S1 spondylosis; and impingement of the bilateral descending L5 nerve roots.

Kind regards,

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下面是电子翻译件

腰骶棘CT

临床病史：80岁女性，腰痛向左腿下方放射。结果：与2018年11月13日腰骶棘CT比较。

L4/5处稳定的1级前滑脱为5mm;未见骨部缺损或脊柱侧凸。末发现椎体骨折或局灶性侵袭性骨病变。相对稳定的轻中度L5/S1型颈椎病包括椎间盘高度变窄和真空现象，伴有轻度相邻椎体终板退行性改变。

在L1/2。轻度椎间盘突出伴早期环状钙化：无中央椎管狭窄。小关节和L1神经根正常。

在L2/3。轻度广泛性后椎间盘突出，无中央椎管狭窄。正常小关节和L2神经根。

在L3/4。轻至中度广泛性后椎间盘突出;合并黄韧带增厚和轻至中度双侧小面关节病变，存在轻至中度中央管狭窄(稳定)。出侧L了神经根无撞击。

在L4/5处，伴严重的双侧小关节突关节病变，出现少量假椎间盘突出，导致轻度至中度中央椎管狭窄(稳定)。双侧L5下行神经根均存在撞击。正常双侧L4神经根出口。在

L5/$1处，轻度广泛性椎间盘骨赘复合体，无中央椎管狭窄。右侧外侧隐窝小气室比既往小。可能位于局灶性叠加椎间盘突出，伴有下移(系列7，图像30)。轻微的右小关节退变和正常的左小关节。出L5或下行S1神经根无撞击。

轻度双侧骶髂关节退变。

原位胆囊切除术夹。6节段稳定肝囊肿。肾下腹主动脉也有明显的内膜钙化，延伸至双侧髂动脉。

结论：自2018年11月以来，腰椎退行性改变相对稳定，包括严重双侧小面关节病变继发的L4/5 1级前滑脱;低级别L5/S1型颈椎病;双侧L5下行神经根撞击。

徐敏学骨伤科中医师供稿 0405186080